Borang Pengaduan

Aduan System > Borang Pengaduan

Nama:

No. K.P/Paspot

Alamat:

Tempat/Daerah Kes Berlaku:

No. Telefon:

No. Faks:

E-Mel:

Kategori Pelanggan:

Jantina:

Umur:

Bangsa:

Warganegara:

Jabatan yang diadu:
(Sila pilih Lain-lain untuk badan swasta)

Nama badan swasta yang diadukan:

Ada usaha penyelesaian?:

Sekiranya ada, sila catat nama pegawai/jabatan yang dihubungi:

Tajuk Aduan:

Maklumat Aduan:

Muat Atas Imej:

Imej (Image) 1: Imej (Image) 2: Imej (Image) 3:

Pengakuan
Saya mengaku bahawa saya telah membaca dan memahami takrif aduan dan prosidur pengurusan aduan oleh pihak BPANS (JKM). Segala maklumat diri dan maklumat perkara yang dikemukakan oleh saya adalah benar dan saya bertanggungjawab ke atasnya.

Apakah kod yang terdapat pada imej di tepi?